מה עושים כשחברת הביטוח מסרבת לשלם לך את תגמולי הפיצוי

חברת הביטוח לא רוצה לשלם לך כי חברת הביטוח מנוהלת כגוף עסקי שמטרתו לצמצם עלויות. לכן, האינטרס הכלכלי של חברות הביטוח הוא להימנע ככל הניתן מתשלום מלוא פיצויי הביטוח. אחת השיטות הנוחות לחברת הביטוח להתחמק מתשלום הפיצויים היא באמצעות מכירת פוליסת ביטוח שאחד הסעיפים בה מבטל באופן מעשי את האפשרות שמתי שהוא המבוטח יוכל לתבוע החזר כספי. לכן, לא צריכים להיות מופתעים כאשר חברת הביטוח תנסה להתנער מהחובה שלה לפצות את המבוטח. לעיתים חברת הביטוח תנסה לשלם תשלום חלקי מסכום הפיצויים. היא יכולה לטעון באוזני המבוטח שהיא איננה בטוחה שמגיע לו הפיצוי הכספי, אבל אם המבוטח רוצה לקבל פיצויים מבלי שהחברה תחקור אותו, היא "מוכנה" לתת לו 70-80% מהפיצוי אם הוא יחתום שהוא מוותר על יתרת הפיצוי.

במרבית המקרים בהם  הביטוח נעשה באמצעות ביטוח ישיר לסוגיו השונים, עומד המבוטח לבדו מול חברת הביטוח שמסרבת לשלם לו את תגמולי הביטוח. לעומת זאת, כאשר הביטוח נעשה באמצעות סוכן ביטוח בדרך כלל גם הוא נתבע ביחד עם חברת הביטוח על ידי המבוטחים. כדי להימנע מכך, סוכן הביטוח יכול לסייע למבוטח לשמור על האינטרסים שלו (של המבוטח) במהלך החקירות והבדיקות הראשוניות של חברת הביטוח בכך שילווה אותו באופן צמוד בקרות האירוע וימליץ לו להימנע מלהיבדק בפוליגרף ולהימנע מלחתום על כתב עדות ותצהירים. סוכן ביטוח שעושה את עבודתו נאמנה דואג לשמור על האינטרסים של המבוטח בכפוף לאמת ולעובדות וזאת מבלי לפחד מחברת הביטוח.

עם זאת, כאשר חברת הביטוח לא רוצה לשלם לך את פיצויי הביטוח שלדעתך מגיעים לך, תוכל להסתייע בשירותי עורך דין שעוסק בדיני ביטוח ובתביעות ביטוח. אין סיבה שתחוש חוסר אונים ותהיה "תקוע" בשאלה מה עושים, או מה אפשר לעשות כדי לקבל את פיצויי הביטוח.

אירועי הביטוח הינם בכל תחומי וענפי הביטוח (ביטוח אלמנטר וביטוח פרט). הם כוללים תביעות ביטוח במקרים של נזקי גוף, נזקי רכוש, ביטוח בריאות וסיעוד, ביטוח חיים, ביטוח אובדן כושר עבודהביטוח אחריות מקצועית ועוד.

מבוטח שנתקל בסירוב חברת הביטוח לשלם פיצויים

 

איך חברות הביטוח מתחמקות מתשלום תגמולי הפיצוי

במקרה של ביטוח בריאות, או ביטוח סיעודי, לאחר התרחשות מקרה הביטוח מתחילה המבטחת לנבור בתיק הרפואי של המבוטח, כדי לגלות ממצאים שיאפשרו לה להתחמק מתשלום תגמולי ביטוח ולטעון כי המבוטח הסתיר ממנה בכוונת מרמה מידע חשוב, דבר המשחרר אותה מאחריות ועל כן מחובת תשלום התגמולים.

בביטוח בריאות הטיעונים יכולים להיות כמו "הצהרת הבריאות עליה המבוטח חתם לא הייתה מלאה". ככלל, היא יכולה לטעון שהמבוטח התכוון לרמות אותה. אם יוכח כי הייתה כוונת מרמה חברת הביטוח לא חייבת לשלם את כל הפוליסה. מאידך, אם יוכח שלא הייתה למבוטח כוונת מרמה חברת הביטוח חייבת לשלם את כל הפוליסה. בביטוח בריאות המבוטח צריך להוכיח שלא הייתה לו כוונת מרמה, גם אם לא דווח על ידו כל המידע הרפואי.

בביטוח רכב חברת הביטוח תנסה לטעון בהתאם למקרה הביטוח שהמבוטח לא הוכיח שרכבו נגנב, היא תנסה לטעון שהוא ביים את הגניבה, שהוא הצית בעצמו את הרכב, שהוא מסר מידע כוזב, שהוא לא הפעיל את אמצעי המיגון, שבעל הרכב החדש לא העביר את הביטוח על שמו כאשר התחלפה הבעלות על הרכב זמן מה לפני קרות אירוע הביטוח.

איך עורך דין שעוסק בדיני ביטוח ובתביעות ביטוח יכול לסייע

עורך דין שמתמצה בדיני ביטוח יכול להתבסס על  פסקי דין לפיהם חברת הביטוח אינה יכולה להסתמך על תנאי מגביל (מחריג) שלא הובלט בפוליסה ולא על תנאי שלא נמסר למבוטח. על חברת הביטוח הנטל להוכיח שהתנאי נמסר למבוטח.

כאשר חברת הביטוח טוענת שהמבוטח לא הפעיל את אמצעי המיגון – הסתייעות בעורך דין יכולה להוכיח שהטענה כי המבוטח לא הפעיל את אמצעי המיגון שנדרשו ממנו בפוליסה אינה מספקת לשם דחיית טענתו. חוק חוזה הביטוח אינו מאפשר לחברת הביטוח להיתפס להפרת תנאי מצד המבוטח. עליה להוכיח שאי קיום התנאי השפיע על חבותה.

בביטוח אחריות מקצועית – טענת המבטח שהמבוטח התרשל בכוונה (לדוגמא, קיצור תהליכים כדי לעמוד בזמנים) ועל כן היא פטורה מתשלום פיצויים בגין נזק שנגרם לו במהלך או כתוצאה מקיצור התהליכים על ידו. עורך דין יכול לסייע למבוטח להוכיח שהמעשה המכוון (קיצור תהליכים) לא נועד על ידו כדי לזכות בתגמולי ביטוח, אלא כדי להשיג מטרה תפעולית.

בסוגייה של כיסוי ביטוחי בתקופה שבין כריתת חוזה הביטוח לבין מסירת הפוליסה לידי המבוטח וכאשר הפוליסה לא נמסרה עדיין למבוטח, עורך דין יכול לסייע למבוטח להוכיח שהוא לא היה מודע לתנאי הפוליסה.

עורך דין יכול לסייע בסוגיית המועדים להגשת תביעות ביטוח. זאת מכיוון שקיימים סוגים שונים של התיישנות. למרכיב הזמן יש גם חשיבות בביטוחי בריאות. למשל, אם חברת הביטוח גילתה מידע, שהמבוטח לא גילה עליו קודם לכן, האם עברו יותר או פחות משלוש שנים מאז עריכת הפוליסה. אם פחות משלוש שנים חברת הביטוח יכולה להימנע ממלוא התשלום.

מה עורך הדין עושה כדי להכין את התביעה כנגד חברת הביטוח

עורך הדין שעוסק בדיני ביטוח מכין את תביעת הביטוח לאחר שראה ולמד את הפוליסה. הוא מעיין ובוחן את טופס ההצטרפות שעליו המבוטח חתם (יש חשיבות האם זה היה טופס קצר, ארוך, האם סוכן החתים את המבוטח, האם העברת הטופס נעשתה באמצעות פקס, עד כמה האותיות היו קטנות, עד כמה הצהרת הבריאות התחבאה ועד כמה התנאי המחריג התחבא).

במקרה של ביטוח בריאות – הוא רואה ולומד את התיק הרפואי, מאיזה מחלות המבוטח סבל, על מה בעצם הוא לא דיווח לפי טענת חברת הביטוח, האם היה צריך לדווח על זה, האם המידע הרפואי החסר קשור למקרה הביטוח והאם יש קשר סיבתי בין המידע הרפואי שהמבוטח לא דיווח עליו לבין מקרה הביטוח שקרה אחר כך.

 

לסיכום, כאשר חברת הביטוח אומרת שהיא לא מוכנה לשלם את תגמולי הפיצוי כדאי לפנות לעורך דין שעוסק בדיני ביטוח ובתביעות ביטוח. התבססות על פסקי דין ועל החוק שנועד להגן ככל הניתן על המבוטח מפני הכוח של חברות ביטוח שמנסות להתחמק מתשלום תגמולי הפיצוי במלואם או בחלקם, יכולה להביא את המבוטח לקבל את התשלום המגיע לו. עם זאת, היות ובמקרים רבים חברת הביטוח לא רוצה לשלם למבוטח, כדאי שלא להמתין לתשובה השלילית של חברת הביטוח, אלא לפנות מיד עם התרחשות האירוע לעורך דין שעוסק בדיני ביטוח ובתביעות ביטוח על מנת להגדיל את הסיכויים שהזכויות של המבוטח ימומשו כהלכה.

 

אין לראות באמור לעיל משום ייעוץ משפטי ו/או  אחר, ואין לראות בכתוב משום מצג ו/או חוות דעת כלשהי, אלא יש לראות בכתוב הסבר כללי בלבד ואין להסתמך ו/או לפעול בהתאם לאמור לעיל ללא ייעוץ משפטי. 

 

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

מדור פרסום מתוך אינדקס מתקינים וספקי שירות באתר securiTip

        מתקיני מערכות אזעקה שעומדים בקריטריוני הסף של אתר securiTip

 

סוכני ביטוח

 עורכי דין עוסקים בדיני ביטוח ובתביעות ביטוח