פרשנות מגמתית של חברות הביטוח כדי להתחמק מהתשלום למבוטח

על אף שמבוטחים רבים מקפידים לשלם את הפרמיה כנדרש, הם מוצאים עצמם במקרים רבים לנוכח חברת הביטוח שמבטחת אותם, המודיעה להם שהיא דוחה את תביעתם לקבל תגמולי ביטוח. נימוקי חברות הביטוח מבוססים על פרשנות מגמתית של התנהגות המבוטח ועל חריגים בפוליסת הביטוח במגוון ביטוחים: דירה, רכב, עסק, חיים, בריאות, אחריות מקצועיתאובדן כושר עבודה ועוד. המחוקק נתן דעתו על כך בחוק חוזה הביטוח, ופסקי דין רבים קובעים שהמבטחת מחויבת לשלם לפחות חלק מתגמולי הביטוח, גם אם המבוטח הסתיר מידע מחברת הביטוח, אלא אם המבטחת תוכיח שלמבוטח הייתה כוונה לרמות אותה. כך גם אם אין הלימה מושלמת בין התנהגות המבוטח במועד האירוע הביטוחי לבין תנאי הפוליסה המחריגים, אלא אם המבטחת תוכיח שתנאי הפוליסה המחריגים הובאו לידיעת המבוטח באופן ברור בעת עריכת הסכם הביטוח ביניהם.

חברות הביטוח מנצלות את חוסר ידיעת המבוטחים את זכויותיהם בהתאם להוראות החוק ורוח הפסיקה, והן מניחות שהמבוטחים יקבלו את הודעת הסירוב כבלתי הפיכה. במקרים בהם המבוטחים מנסים להתעקש חברות הביטוח מנסות לשכנע את המבוטחים לקבל גמול ביטוח חלקי ולוותר בתמורה לכך על יתרת הסכום.

 

       התייעצות עם עורכת דין שעוסקת בדיני ביטוח

התייעצות עם עורכת דין שעוסקת בדיני ביטוח

 

סיפור מקרה של ניסיון התחמקות חברת הביטוח מלשלם את גמול הביטוח

מקרה שהגיע זה מכבר למשרדי: מבוטח שהיה מעורב בתאונת דרכים בעת שאחיו הצעיר ממנו נהג ברכב, נתקל בסירוב חברת הביטוח לתת לו פיצויים עבור הנזק שנגרם לרכב כתוצאה מהתאונה. חברת הביטוח הודיעה לו לראשונה שבפוליסה שלו קיים תנאי שקובע כי גיל הנהגים המכוסים בפוליסה הוא גיל 50 ומעלה. זאת בעוד שגיל אחיו בעת התאונה היה 49 ועשרה חודשים. חברת הביטוח טענה להיעדר כיסוי מכיוון שגיל הנהג איננו מעל 50.

כאמור, חוק חוזה הביטוח והפסיקה קובעים כי על המבטחת חלה החובה לציין בהבלטה את סייגי הפוליסה וחריגיה, כדי להביאם בבירור לידיעת המבוטח. בבית המשפט הוכח כי המבוטח מעולם לא קיבל לידיו את הפוליסה, בנוסף הוכח כי חריג הגיל לא הופיע בפוליסה בהבלטה. לפיכך בית המשפט קבע כי דחיית הכיסוי הביטוחי על ידי המבטחת אינו מוצדק וכי עליה לשלם למבוטח את מלוא תגמלי הביטוח.

בחוק חוזה הביטוח נקבע שחברת הביטוח תהיה פטורה מתשלום תגמולי ביטוח למבוטח במקרים חריגים, שבהם נהג המבוטח בכוונת מרמה. בנוסף, על המובטח לעדכן את המבטחת, רק "בשינוי מהותי אשר יש בו להחמיר את סיכון המבטחת החמרה של ממש". לכשהתבקש בית המשפט לקבוע האם העובדה, שגיל הנהג נשק לגיל 50 (ולא 50 ומעלה), מעידה לפי טענת המבטחת על כוונת מרמה, ומהווה שינוי מהותי וסיכון מוגבר לתאונה, בהשוואה לזה שהיה ידוע לה בעת כריתת חוזה הביטוח, כמובן שבית המשפט דחה את טענת המבטחת. לפיכך המבטחת חויבה לתת כיסוי ביטוחי לתאונה.

חשוב להדגיש שגם אם הנהג ברכב היה נהג צעיר בהרבה שנים מתחת לגיל 50 (שזה נתון המהווה שינוי מהותי לתנאי הפוליסה ומגביר את הסיכון לתאונה) מקרה כזה אינו פוטר את המבטחת מכיסוי ביטוחי, אלא לכל היותר גורר הפחתה כלשהי של שיעור תגמולי הביטוח שאותם המבוטח זכאי לקבל. 

 

לסיכום, חברות הביטוח דוחות במקרים רבים ללא הצדקה את הכיסוי הביטוחי בניגוד לקבוע בחוק ולרוח הפסיקה. הן מנסות באמצעות נימוקים פרשניים שאינם נכונים לשכנע את המבוטח לוותר על תביעתו לקבלת תגמולי הביטוח. לכן חשוב שמבוטח שבקשתו נדחתה על ידי חברת הביטוח לא יוותר על זכויותיו, אלא יפנה לעורך דין הבקיא בדיני הביטוח על מנת שיסייע לו לקבל את מלוא תגמולי הביטוח המגיעים לו.

 

הערה: 

אין לראות באמור לעיל משום ייעוץ משפטי ו/או  אחר, ואין לראות בכתוב משום מצג ו/או חוות דעת כלשהי, אלא יש לראות בכתוב הסבר כללי בלבד ואין להסתמך ו/או לפעול בהתאם לאמור לעיל ללא ייעוץ משפטי.